2017/08/24

脳卒中リスク管理 概要:具体的な血圧管理と自動調節能の破綻期間





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今回は脳卒中の血圧管理のお話です。

「リスク管理って難しいなー」

「脳卒中ってどうやってリスク管理をするの?」



って思っておられる方がおられましたらこれを参考にしてください!

今まで様々な講習会に行ったり論文を吟味しつつ1000例以上の患者さんを臨床で経験してきましたが、結局はこれだけで十分だと思われる方法を掲載しました。


なお、よりリスク管理を安全にするためには以前にアップした記事と合わせて読んでいただくと良いかと思います。
学生さんでも読みやすく書いているのでこちらもご参考ください。

(これまでの記事)
ペナンブラ、Difusion-perfusion mismuch、脳血管自動調節能、動脈硬化の評価
ウィリスの動脈輪と頭蓋内血管の狭窄病変の注意点
脳卒中(脳損傷)の急性期で治療を始める前にまず読んでおいてください!



■目次


 ▶脳卒中のリスク管理は簡単
 ▶なぜ血圧を管理することが重要なのか?
 ▶併存疾患を呈する症例の際に注意するポイント
 ▶病態を把握して血圧を管理するとは?具体値を掲載!
 ▶血圧管理のまとめ
 ▶おまけ資料




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脳卒中のリスク管理は簡単!


ではさっそく本題です。

脳卒中急性期のリスク管理でやることは簡単です。

基本的には以下の2つ意識して実践するだけです。


①脳卒中の病態を把握し、その病態にあった血圧の安全域を設定すること
②併存疾患の影響を考慮すること




これだけです。



併存疾患の話をしているときりがないので今回は②は省きますが、併存疾患がない患者さんの場合に限定すると気をつけることは「血圧を管理する」という一つだけになります。




どうですか?




これだけなら覚えるのは簡単でしょ?

でも、実際の臨床ではこれ以外にもたくさん注意しなければならないことがあります・・・それは併存疾患などの脳以外の病態があってそれが脳血流に影響を及ぼす場合ですね。


とりあえず「脳卒中のリスク管理は何をしたら良いのかわからない」という方は、まずはこれが一番重要なのでこれを意識してください。




重要なのでもう一回だけ確認します。



血圧の管理が重要なので、血圧をきっちり管理してください!

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なぜ血圧を管理することが重要なのか?



ところで脳卒中リスク管理でなぜ血圧を管理することが重要かというと、脳卒中を呈した後の患者さんには大きく2つのリスクがあるからなんです。


それは脳血流量が低下するリスク(脳虚血など)と脳血流量が増大しすぎるリスク(脳出血など)です。



前回の記事でもご紹介した通り、脳卒中急性期は脳血管自動調節能が破綻している期間であることが多いため、血圧の変動はそのまま脳血流に依存することが多いです。
ペナンブラ、Difusion-perfusion mismuch、脳血管自動調節能、動脈硬化の評価


つまり、脳虚血リスクも脳出血リスクも、どちらも血圧を管理すれば良いということがわかりますでしょうか。


だから血圧をきっちり管理すれば良いのです。



付)脳血管自動調節能が破綻している期間
脳血管自動調節能が破綻している期間は以下の通りです。図では下限値と書いてありますが後で説明しますのでここでは気にしないでください。


脳血管自動調節能 破綻期間



最近では、「介護保険で訪問リハをしていて脳卒中になりすぐに退院できてまた訪問リハをすぐに再開する・・」なんて患者さんがざらにいますが、これを考えると生活期リハの方もこの時期は運動負荷をかけることによって脳梗塞再発リスクが高いことを認識しておいた方が良いですね。生活期でリハをされている方もリスクがある期間は十分気にしながらVital管理を行いましょう。




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併存疾患を呈する症例の際に注意するポイント


脳卒中リスク管理で血圧管理が重要であることは理解できましたでしょうか?

「②併存疾患の影響を考慮すること」については省くと言いましたが、それではあまりにも無責任な感じがするので少しだけ触れておきます。


基本的には心臓、呼吸、代謝、体温、血中ガス分圧などが変化すれば、血圧の変動を引き起こし、脳血流量に変化を及ぼします。

結局は「血圧を管理すればいいじゃん」という話になります。



しかし、例えば急性心筋梗塞が併存している症例などでは、離床の最中に血圧が保たれていても心臓に負荷をかけすぎてしまうと離床中に心臓の機能が急に低下し、急激な血圧低下を引き起こします。心臓が機能しなくなると、その後脳に血液が行きにくくなり、寝かせても脳血流が回復しなくて取り返しのつかないことになってしまうのは容易に理解できますね。
心臓が脳に血液を送っているのですから・・


なので、このような場合は心臓の負荷をどうするかを設定し、それを管理しながら運動負荷をかけなくてはなりません。
つまり、脳卒中の血圧管理とは別に心臓の負荷量の設定(例えば心電図や心拍数など)も行い、それが安全域ないで収まるようにモニタリングしならが離床を行なっていきます。

併存疾患の負荷量の具体的な設定はこのブログにもリンクを掲載している各学会のガイドラインなどを参考に設定していただくと良いので、そちらをご参照ください。



なお、アンダーソンの基準は全身的に安定した状態を広く浅ーくとらえた運動負荷の設定であり、重篤な併存疾患がない方などの場合には血圧の箇所だけ脳卒中の設定に置き換えて使用することもできます。
リハビリテーション・運動療法の際のリスク管理 アンダーソンの基準(土肥変法)


付)リスク管理の設定方法の具体例
◉併存疾患なし ⇒アンダーソンの基準の血圧以外の項目 + 脳卒中の病態に応じた血圧安全域
◉併存疾患あり ⇒併存疾患のガイドラインなどが推奨する評価項目とその安全域(急性心不全なら心電図や心拍数など) + 脳卒中の病態に応じた血圧安全域




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病態を把握して血圧を管理するとは?具体値を掲載!


脳卒中のリスク管理で血圧を管理することが重要であることは理解できたかと思います。
あとは、具体的に病態に合わせて管理する値を設定していけば良いです。


設定の際に気をつけることは脳卒中の病態です。



脳卒中は大きく脳梗塞、脳出血、くも膜下出血の三つの病態に分類でき、これらに共通して気をつけなければならないのはペナンブラであるということについては以前にお話ししました。
脳卒中リスク管理 概要:ペナンブラ、Difusion-perfusion mismuch、脳血管自動調節能、動脈硬化の評価



そこでこれら全てに共通するペナンブラの管理は、

収縮期血圧80mmHg未満
収縮期血圧が運動開始時よりも20%低下、もしくは30mmHg以上の低下

にならないように管理すればペナンブラ領域の梗塞化を進行させるリスクを避けられると言われています。
なのでペナンブラが存在するような脳卒中においてはこの範囲を血圧下限値、血圧変動の下限値(離床中止基準)の一つとしましょう。




また、もう一つ共通するもので気をつけなければならないものがあります。
それは血圧の急上昇脳浮腫です。脳浮腫が両者の病態で起こる可能性については以前の記事でも触れましたね。
⇒以前の記事:脳卒中(脳損傷)の急性期で治療を始める前にまず読んでおいてください!


脳実質が痛めば浮腫が発生しますので脳卒中全般で浮腫は発生しますし、脳血管自動調節能が破綻していればそこの血管に血圧上昇に依存して血液が流れ込みやすくなります。
脳浮腫は血圧の上昇によって以下の図のような負のスパイラルを引き起こして増悪します。


脳卒中急性期の血圧上昇のリスク




よって、このような浮腫増悪の負のスパイラルを引き起こさないため、また全身状態を悪化させないために、血圧変動の上限値(離床中止基準)

収縮期血圧が運動開始前よりも40mmHg以上の上昇
拡張期血圧が運動開始前よりも20mmHg以上の上昇


までに留めるように管理しましょう。






そして、最後に梗塞と出血(脳出血とくも膜下出血)の二つの病態に分けて血圧の上限値を設定します。


なぜかというと、梗塞は脳に血液が行かなくなって発生した病態なので血圧は高めに管理できますが、出血の場合は出血が広がったり再出血したらいけないので血圧は低めに管理しなければならないからです。


よって、梗塞と出血の具体的な血圧上限の管理値

脳梗塞では収縮期血圧220mmHg未満、または拡張期血圧120mmHg未満
脳出血では収縮期血圧140mmHg未満


というように上限値を違う値で管理します。
※脳出血急性期の血圧管理は、脳卒中ガイドライン2009では「収縮期180mmHg未満、または平均血圧130mmHg未満」となっていましたが、脳卒中ガイドライン2015ではINTERACT2試験などの脳卒中急性期の降圧療法の安全性と予後の報告などの影響を受けて推奨される値が変更されています。


ただし、梗塞でも出血リスクがあるものは低めに設定したり、出血で血管の状態が落ち着いてくれば高めに設定したりします。
例としては、

脳梗塞でt-PAを行う場合は収縮期血圧185mmHg未満、または拡張期血圧110mmHg未満
◉脳出血で再出血がないかをCTで確認した後に収縮期血圧を160-180mmHg未満まで上限値を上げる(極力は140mmHgまでにコントロールしていく)


などですね。




ここまでを見た急性期リスク管理に詳しい方は、


「あれ?脳梗塞は臨床病型で分けないの?ラクナ梗塞、アテローム、心原性とかあるけど・・」


っと思うかもしれませんが、これに関してはパラパラと報告があるものの一定の見解が得られていませんね。
各施設で認識は異なりますが、一定した見解が得られている上記が現在のスタンダードと僕は考えています。

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血圧管理のまとめ


ここまでで少しわかりにくくなってきた方もおられるかと思うので、最後にどのように使うのかをまとめておきます。

①脳卒中患者を担当
②梗塞か出血かで血圧管理を分けて設定

[梗塞の場合の中止基準]
・収縮期血圧80mmHg未満
・収縮期血圧220mmHgより高い、または拡張期血圧120mmHgより高い
 ※t-PAの場合は収縮期血圧185mmHgより高い、または拡張期血圧110mmHgより高い
・収縮期血圧が20%低下、または30mmHg以上の低下
・収縮期血圧が40mmHg以上の上昇、または拡張期血圧が20mmHg以上の上昇

[出血の場合の中止基準]
・収縮期血圧80mmHg未満
・収縮期血圧140mmHgより高い
・収縮期血圧が20%低下か30mmHg以上の低下
・収縮期血圧が40mmHg以上の上昇、もしくは拡張期血圧が20mmHg以上の上昇

③上記の設定で実際に離床を行いながら、意識レベルやその他の神経学的症状が増悪してこないかなどを確認しつつ、その血圧管理で本当に良いのかを慎重に判断していきます。実際に神経症状が出るか出ないかは脳虚血や出血の大きさや虚血状態、浮腫や頭蓋内圧の程度、血管の狭窄程度や側副血行路の発達程度(脳血流の行きやすさ)などでも異なるので、これら全てを離床しながらモニタリングすることはなかなか難しいです。ただ、これが一番重要なので常時確認しましょう。
リスクがある人の見つけ方やどういう風にリスクを考えるかは前の記事でもちょっと触れましたのでそちらもご参照下さい。
ウィリスの動脈輪と頭蓋内血管の狭窄病変の注意点



なお、発症からの病態ごとの経過の知識もあるとよりリスクが高い時期などもわかるので、こちらも知っておかれると良いかと思います。
特に発症から数時間脳浮腫がpeakになる時期血圧が変動しやすいので要注意です。だからこの時期にはドクターが安静度を上げてくれないんですね。
脳卒中(脳損傷)の急性期で治療を始める前にまず読んでおいてください!


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おまけ資料


今回は脳卒中の血圧管理に関するお話でしたがいかがでしたでしょうか?

このぐらい知ってるし・・

っという方はこちらもご参照下さい。

もう少し細かいところまで手が届く内容を掲載しています。
脳卒中(脳損傷)の急性期で治療を始める前にまず読んでおいてください!





いやー以外にも長くなってしまいすみませんでした。
最後まで読んでくださり本当にありがとうございます!


今回の内容のエビデンスや詳細に関しては脳卒中ガイドライン2015にも掲載されています。



脳卒中治療ガイドライン2015【電子書籍】[ 日本脳卒中学会 脳卒中ガイドライン委員会 ]


血圧の話だけじゃなくて早期離床の話や医師の治療方法の根拠などもされているので、脳卒中リハをやっているのにまだ持っていない方は最低限読んでおくことをお薦めします。

僕としてはこのガイドライン自体よりも、この引用文献の原著を読むことが一番面白いです。

PT協会の主催の講習会でも、よくよく見るとこういうガイドラインの引用文献を引っ張ってきているような講義をされる先生方が多いのですね・・

つまり、ガイドラインが出てすぐにこれの引用文献を読めば、ある程度は前線の先生に近づけるということですので将来は大物になろうという方はこういうものも利用してみてもいいと思います(もっと最新のものを読まれているので追いつくのは無理ですが。笑)



以上で今日は終わります。

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